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A nível físico o que é que o/a incomoda? Defina o incómodo. *  

1.Refira se se sentiu incomodado/a por algum dos seguintes problemas durante as últimas quatro semanas: *  

a) Dores de estômago:
SimNão
 

b) Dores lombares:
SimNão
 

c) Dores nos braços, pernas ou articulações:
SimNão
 

d) Dores menstruais ou problemas relacionados
com o período menstrual
SimNãoNão se aplica
 

e) Dores ou outros problemas, durante
as relações sexuais
SimNãoNão se aplica
 

f) Dores de cabeça
SimNão
 

g) Dores no tórax
SimNão
 

h) Tonturas
SimNão
 

i) Desmaios
SimNão
 

j) Obstipação, fezes moles ou diarreia
SimNão
 

l) Náuseas, flatulência ou indigestão
SimNão

2. Defina emocionalmente como se sente? Como se vê? *  

3. Como se sente em relação a vida? *  

4. O que pensa do mundo? *  

5. Como se sente profissionalmente? Bem-sucedido? Estagnado? Frustrado? *  

6. Durante as últimas duas semanas com que frequência se sentiu incomodado pelos seguintes problemas: *  

a) Falta de interesse ou prazer em fazer as coisas
Não me incomodouIncomodou-me poucoIncomodou-me muito
 

b) Sentiu-se em baixo, deprimido ou sem esperança no futuro
Não me incomodouIncomodou-me poucoIncomodou-me muito
 

c) Dificuldade em adormecer, em dormir ou dormir demais
Não me incomodouIncomodou-me poucoIncomodou-me muito
 

d) Sentiu-se cansado ou com falta de energia
Não me incomodouIncomodou-me poucoIncomodou-me muito
 

e) Perda de apetite ou comia demais
Não me incomodouIncomodou-me poucoIncomodou-me muito
 

f) Sentiu-se mal consigo próprio/a, sentiu-se um fracassado ou que dececionou a si ou à sua família
Não me incomodouIncomodou-me poucoIncomodou-me muito
 

7. Questões respeitantes à interação no quotidiano: *

a)Como reage quando algo não sai como programado?
Aceita consciente que se é assim é porque é o melhor.Reage e tenta impor a sua vontade.Tolera e não permite que a contrariedade interfira na sua vidaContorna a situação...Resiste….
 

8. Nas últimas semanas teve alguma crise de ansiedade ou sentimento súbito de medo ou de pânico? * Se a resposta foi "Não" vá diretamente para a questão 9. Se foi "Sim" prossiga. SimNão  

a) De que é que tem medo neste momento?

 

b) O que é que teria feito na vida se pudesse voltar atrás? Nomeei 3 ou 4 exemplos.

 

9.A nível familiar passa-se alguma coisa que lhe traga preocupação? O quê? *  

10.Defina como se sente entre amigos? Colegas? Conhecidos? *  

11. Consome regularmente bebidas alcoólicas? * Se a resposta foi "Não" vá diretamente para a questão 12. Se foi "Sim" prossiga. SimNão  

a) Alguma vez sentiu que bebeu mais bebida alcoólica do que esperava?
SimNão

b) Bebeu bebidas alcoólicas mesmo depois do seu médico ter alertado para parar?
SimNão

c) Alguma vez mudou de bebida porque sentiu que a que bebia habitualmente lhe estava a fazer mal?
SimNão
 

12. Descreva o que constitui para si no momento presente a coisa mais preocupante da sua vida. *  

13. Está a tomar algum medicamento que se destine a tratar da ansiedade, a depressão ou a aliviar o stress? Qual ou quais? *  

14. (Apenas para mulheres): Questões acerca da menstruação, gravidez e partos.

a) Como descreve os seus períodos menstruais?

 

b) Na semana anterior ao aparecimento do período menstrual tem problemas de humor como por exemplo,sentir-se deprimida, ansiosa, facilmente irritável ou com oscilações de humor?
SimNão

b1) No caso afirmativo, desaparecem após ter terminado o período menstrual?
SimNão
 

c) Teve algum parto no discurso dos últimos seis meses?
SimNão
 

d) Teve algum aborto espontâneo no discurso dos últimos seis meses?
SimNão
 

e) Está a ter dificuldades em engravidar?
SimNão

a) Observações adicionais

Ao selecionar a caixa, declaro que concordo que o terapeuta António Fernandes recolha e processe a informação constante deste formulário e envie, através de email, as orientações por mim solicitadas, após a análise da minha situação. Concordo que, para esta finalidade, António Fernandes armazene os meus dados até que a minhas questões sejam esclarecidas e as orientações indicadas. Eu concordo que posso retificar e apagar os meus dados a qualquer momento. Tomei conhecimento que os meus dados não serão fornecidos a outras entidades, conforme definido na política de privacidade deste site, e que apenas o terapeuta António Fernandes terá acesso aos mesmos.